La psicoanalisi elimina i sintomi degli isterici a patto che questi siano il sostituto — per così dire la trascrizione — di una serie di processi, desideri e aspirazioni psichiche investiti affettivamente, ai quali da un particolare procedimento psichico (la rimozione) è stata sbarrata la strada verso l’eliminazione che si otterrebbe mediante un’attività psichica ammissibile alla coscienza. Queste formazioni mentali, trattenute nelle condizioni dell’inconscio, aspirano a esprimersi conformemente al loro valore affettivo, cercano una scarica, e la trovano nell’isteria con il processo della conversione in fenomeni somatici: appunto i sintomi isterici.

S. Freud, Tre saggi sulla teoria sessuale, 1905, OSF, vol. IV, p. 476

Quando ci si serve di questo insostituibile metodo di ricerca [l’esplorazione psicoanalitica], si apprende che i sintomi raffigurano l’attività sessuale del malato, tutta o in parte, proveniente dalle fonti delle pulsioni parziali normali o perverse della sessualità. Non soltanto ci si rende conto che buona parte della sintomatologia isterica è derivata dalle espressioni della eccitazione sessuale, non soltanto che nella nevrosi una serie di zone erogene, rafforzando le loro proprietà infantili, acquistano il significato e l’importanza degli organi genitali, ma che anche i sintomi più complicati si rivelano raffigurazioni convertite di fantasie, le quali hanno come contenuto una situazione sessuale.

S. Freud, Le mie opinioni sul ruolo della sessualità nell’etiologia delle nevrosi, 1905, OSF, vol. V, p. 223

[…] le fantasie inconsce sono i prodromi psichici di tutta una serie di sintomi isterici, i quali non sono altro che la figura assunta dalle fantasie inconsce per effetto della "conversione"; trattandosi di sintomi somatici, essi vengono attinti abbastanza spesso dalla cerchia delle medesime sensazioni sessuali e innervazioni motorie che originariamente accompagnavano la fantasia, allora ancora cosciente.

S. Freud, Fantasie isteriche e loro relazione con la bisessualità, 1908, OSF, vol. V, p. 391

Si dimostrò in modo definitivo che i sintomi isterici sono residui (o reminiscenze) di esperienze profondamente commoventi sottratte alla coscienza quotidiana, e che la loro forma è determinata (in una guisa che esclude l’azione deliberata) da alcune particolarità degli effetti traumatici delle esperienze stesse. Sotto questo aspetto, le prospettive terapeutiche risiedono nella possibilità di liberarsi di tale "rimozione" in modo da permettere a una parte del materiale psichico inconscio di diventare conscio, privandolo così del suo potere patogeno. Questo punto di vista è dinamico in quanto considera i processi psichici come spostamenti di energia psichica che possono essere valutati in base all’ammontare del loro effetto sugli elementi affettivi. Questo è molto importante nell’isteria, dove il processo di "conversione" crea i sintomi trasformando una certa quantità di impulsi psichici in innervazioni somatiche.

S. Freud, Sulla psicoanalisi, 1911, OSF, vol. VI, p. 494

Il quadro di una vera e propria isteria di conversione ci costringe a valutare in modo del tutto diverso il processo di rimozione. Qui ciò che più si impone è il fatto che si può riuscire a far scomparire completamente l’ammontare affettivo. L’ammalato rivela di fronte ai propri sintomi quel comportamento che Charcot indicava come "la belle indifférence des hystériques". Altre volte questa repressione non riesce in modo così completo, una parte delle sensazioni penose si collega ai sintomi stessi o comunque non si riesce a evitare una parziale produzione di angoscia, che a sua volta mette in modo il meccanismo della formazione fobica. Il contenuto ideativo della rappresentanza pulsionale è radicalmente sottratto alla coscienza; come formazione sostitutiva — e contemporaneamente come sintomo — si riscontra una innervazione sovraintensa (che nei casi tipici è somatica) di natura ora sensoriale ora motoria, sotto forma di eccitamento o di inibizione. La zona sovrainnervata si rivela, a un’analisi più accurata, un frammento della stessa rappresentanza pulsionale rimossa, frammento che ha attirato su di sé, come per condensazione, l’intero investimento.

S. Freud, Metapsicologia — la rimozione, 1915, OSF, vol. VIII, p. 46

Prendiamo come esempio il caso di un isterico mal di testa o di reni. L’analisi ci mostra che, mediante condensazione e spostamento, esso è diventato il soddisfacimento sostitutivo di un’intera serie di fantasie o di ricordi libidici. Un tempo però questo dolore era reale, e si trattava di un sintomo tossico-sessuale diretto, espressione corporea di un eccitamento libidico.

S. Freud, Introduzione alla psicoanalisi, 1915-17, OSF, vol. VIII, p. 544

Dal primo atto della rimozione derivavano alcune ulteriori conseguenze. Innanzi tutto l’Io era costretto a difendersi dal costante, incombente assillo del moto rimosso con un dispendio permanente di energia, e cioè con un controinvestimento, e nel far ciò s’impoveriva; d’altro lato il rimosso, che ora era inconscio, poteva scaricarsi e ottenere soddisfacimenti sostitutivi per vie traverse, facendo in tal modo andare a vuoto gli intenti della rimozione stessa. Nell’isteria di conversione questa strada indiretta portava all’innervazione somatica, l’impulso rimosso irrompeva in un punto qualsivoglia [del corpo] dando luogo ai sintomi, che erano dunque risultati di compromesso e soddisfacimenti sostitutivi, deformati però e deviati rispetto alle loro mete a causa della resistenza dell’Io.

S. Freud, Autobiografia, 1924, OSF, vol. X, p. 98

Alla fine del XIX secolo la scienza medica si trovava a confronto con il problema delle malattie sine materia, affezioni somatiche cui non corrispondono lesioni o deficienze della parte implicata o di organi connessi. In altre parole, sofferenze fisiche senza cause organiche, che già rientravano in un quadro definito “isteria”, la cui natura era allora oscura.
Sigmund Freud e Josef Breuer, con la pubblicazione degli Studien über Hysterie (1895), inaugurarono la chiarificazione dell’etiologia psichica dell’isteria, che andò di pari passo con le principali scoperte della psicoanalisi: così, l’isteria è il campo di indagine storico della psicoanalisi.
Il quadro dell’isteria di conversione comporta di regola una sofferenza fisica, talvolta accompagnata da angoscia, senza che si possano riscontrare cause di tipo organico. È il caso di quell’infinità di problemi che vanno da dolori a varie parti del corpo a anestesie più o meno generalizzate, disfunzioni parziali o totali di organi o zone del corpo, in parte le reazioni allergiche, e così via. Gli esami medici non riscontrano nessuna causa organica in chiara relazione causale col sintomo, poiché la causa è psichica ma sconosciuta al soggetto, ossia inconscia. Spesso, dalle prime manifestazioni sintomatiche, inizia una trafila di esami, accertamenti, controlli, cure farmacologiche e in alcuni casi operazioni chirurgiche che non modificano sostanzialmente la situazione.
Come ogni formazione normo-nevrotica, il sintomo isterico tiene conto di due fattori: un impulso rimosso facente parte della vita aggressivo - sessuale infantile (pulsione parziale) e la difesa che gli è stata opposta. Il conflitto fra i due elementi è rappresentato nel sintomo stesso, che esprime simbolicamente da un lato la spinta pulsionale permettendole uno scarico benché incompleto e trasformato, e dall’altro la regolazione di quella spinta, vale a dire la difesa. Il fatto che il conflitto si esprima sul corpo è dovuto alla presenza di un terreno isterico, che tende a risolvere il conflitto psichico per conversione (il terreno, cioè, delega un certo organo o zona corporea della funzione di tradurre simbolicamente il conflitto psichico) e per identificazione.
L’identificazione è un altro aspetto peculiare dell’isteria di conversione, quello che rende così multiforme la sua descrizione clinica. Sovente, infatti, i sintomi sono costruiti sul modello di un’altra persona con la quale il soggetto si è identificato. L’identificazione è la forma primordiale di relazione d’oggetto, presente specialmente nella costruzione del rapporto oggettuale nello stadio fallico - edipico. E infatti il nucleo conflittuale alla base dell’isteria si costituisce prevalentemente durante questo stadio (all’incirca dai 3 ai 5 anni).
Per esempio, supponiamo che un bambino piccolo sia ripetutamente costretto a svegliarsi in tarda serata perché disturbato da accese discussioni fra i genitori nel periodo della sua esplorazione sessuale volta a carpire i segreti della camera da letto degli adulti. Le impressioni sensoriali e le reazioni che queste suscitano, come per esempio delle intense spinte aggressive e un’esasperazione che porta allo sfinimento, associate alle fantasie tipiche di quell’età, possono costituire un vissuto traumatico aggressivo - sessuale che soggiacerà alla forza della rimozione. Quando quel bambino, una volta cresciuto, adulto e sposato, manifesterà periodicamente delle forti emicranie che lo costringeranno a rinchiudersi in camera al buio e in silenzio, non potrà più mettere in relazione i due eventi: le rappresentazioni di quello infantile saranno escluse dalla coscienza, e l’affetto a loro legato alimenterà il sintomo: sarà stato trasformato grazie alla conversione.