Le fotografie:
una tecnica micropsicoanalitica applicata in psicoterapia. *
(parte prima)
4 giugno 2004
(*) (estratto dalla relazione presentata al Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicoterapia Medica. Biella, 21-23 maggio 2004)
Introduzione
Questo lavoro intende illustrare la pratica dello studio delle fotografie secondo il modello micropsicoanalitico in psicoterapia e nell’ambito istituzionale. Dettagli su questo accorgimento tecnico e sul suo inserimento nell’esercizio della micropsicoanalisi propriamente detta sono ampiamente illustrati nei lavori citati nella bibliografia micropsicoamalitica e, in particolare, nelle opere di S. Fanti degli anni 71-72 e di N. Peluffo in “Immagine e fotografia”.
La vasta revue sull’interesse della psicologia clinica, della psicoanalisi e delle psicoterapie per le fotografie 
è riportata in un esaustivo articolo del dott. Stefano Martelli, che dedica il paragrafo 9 alla micropsicoanalisi.
L’Autore illustra chiaramente come nello sviluppo delle innumerevoli scuole di psicoterapia sia indicato, fra le tecniche attive, l’impiego delle immagini. Fra queste trovano ampi consensi le foto personali del soggetto in trattamento e della sua famiglia.
Intendiamo sottolineare che anche dalla prospettiva psicoanalitica, con Kohut (1970), le foto sono state utilizzate per agevolare il processo di valutazione e di diagnosi e per chiarire aspetti salienti dell'infanzia del paziente.
Sono gli anni in cui Silvio Fanti pubblica i suoi primi scritti nei quali indica il suo modo d’impiego delle fotografie illustrando i suoi casi clinici: una tecnica accurata d’ingrandimento e descrizione del dato visivo che, riportata in seduta, rientra nella dinamica associativa come induttore specifico.
Dalla quantità di questi lavori si evince che praticamente ogni approccio psicoterapeutico ha ritenuto che la fotografia potesse essere un mezzo interessante e utile.
D’altra parte credo che sia esperienza comune a molti psicoterapeuti (anche nei Servizi) che i pazienti facciano riferimento alle fotografie o che le mostrino spontaneamente: ancora ricordo lo stupore giovanile dei miei primi anni di attività, quando una signora, bisognosa di aiuto in concomitanza con una grave malattia della suocera, al primo incontro si presentò con la gigantesca foto che ritraeva suo marito e sua suocera nel giorno del suo matrimonio. La mostrava senza parlare: secondo lei era già eloquente il legame fra i due e la rivalità feroce che andava a strutturarsi quel giorno. La signora non si spiegava perchè fosse tanto sofferente finchè non lavorò sulle immagini femminili della sua famiglia ritrovando gli stessi termini dell’Edipo.
Il caso che segue è indicativo di quanto possa passare attraverso le foto, delle possibili risorse del transfert, pur non trattandosi di una situazione psicoterapeutica secondo i comuni parametri di presa in carico, continuità e strutturazione di un setting.
DELIZIA
Le prime notizie di Carla M. erano giunte per caso attraverso rapporti personali con uno studio legale al quale si era rivolto il padre della ragazza che aveva, allora, 22 anni . Scotomizzando il fatto che la figlia fosse ampiamente maggiorenne, egli intendeva procedere legalmente nei confronti del convivente ritenendo che questi la plagiasse e la costringesse a vivere in condizioni di grave limitazione della libertà individuale. In questa prima fase della consultazione, che ebbe carattere del tutto informale, ci si limitò a decodificare la domanda e la cosa non ebbe seguito fino a due anni più tardi quando la ragazza, accompagnata dal padre, si presentò al Dipartimento di Salute Mentale su indicazione del Pronto Soccorso che era dovuto intervenire per il ripresentarsi di sintomi di tipo isterico. Per brevità di esposizione ci limiteremo alle notizie indispensabili: la ragazza aveva interrotto la precedente relazione ed era tornata in seno a una famiglia rigida, dominata dalla figura materna con patologia claustrofobica, tiranneggiata dalla presenza di una sorella minus, funestata dalla morte, in età neonatale, della sorella primogenita e, infine, gestita dal padre il cui comportamento era pressoché agito dalle dinamiche edipiche (il tentativo di eliminare il rivale-partner della figlia era stato appena un pò mediato dalla richiesta tradotta in termini legali che era, in definitiva, una rivendicazione di possesso).
Carla trovò un marito gradito alla famiglia, un bravo ragazzo vicino di casa, che tuttavia appariva (e poi si è dimostrato) inconsistente e manipolabile.
Dopo un primo periodo classico di conflitti con la suocera, la giovane presentò i primi sintomi di conversione che, come di prammatica, trascinarono l’intero gruppo familiare, partecipe e collusivo, attraverso varie consultazioni mediche.
I colloqui furono solo 3; fu eseguita, inoltre, una batteria psicodiagnostica che confermò l’impressione clinica e la diagnosi di accettazione.
Durante gli incontri si evidenziò che la paziente era cresciuta all’ombra della sorella minus forse per inadeguatezza della madre a gestire tale frustrante situazione e che aveva messo in relazione i suoi insuccessi scolastici con la presenza in famiglia di questa patologia deficitaria, identificandosi, cioè proprio con la sorella. Riferiva dispareunia e, negli anni attorno alla pubertà, aveva tentato di farsi suora.
Successivamente e con il placet del padre che si poneva quale suo manager, aveva intrapreso un’attività di cantante con un nome d’arte, Delizia, e mostrava una sua immagine pubblicitaria in cui si offriva, sensuale e ammiccante, sparuta e svuotata nell’espressione. Era questo il momento dell’incontro con il partner osteggiato dal padre.
Al terzo colloquio la paziente si presentava calma e serena, non aveva più assunto le benzodiazepine che le erano state prescritte al bisogno, tuttavia presentava vistosa tumefazione della loggia parotidea sin. Riferiva che le era stato diagnosticato un tumore della parotide e che tutti i sanitari consultati l’avevano sollecitata a sottoporsi ad intervento chirurgico.
L’ atteggiamento di belle indifférence confermava le osservazioni precedenti, ma il lavoro si presentava ormai slittato nelle foibe dell’agito somatico e non si poté tentare alcuna decodificazione. L’incontro era appena agli inizi e la competenza del caso sembrava passare in ambito chirurgico: tentare il tutto per tutto dell’interpretazione precoce mi parve selvaggio. Anche l’ipotesi di una liason con il reparto di chirurgia non era, a quell’epoca, in uso. Si optò per la rinuncia all’accanimento terapeutico, che è problema delicato anche in ambito psichiatrico e psicoterapeutico.
Invece a distanza di circa due anni, un incontro casuale in Ospedale, dove a quel punto prestavo servizio, permise la raccolta di notizie sorprendenti: Carla stava bene, non aveva fatto nessun intervento alla parotide e ormai era lei che accompagnava il giovane marito in varie visite mediche. Sorridente, più solida nell’aspetto fisico, aveva anche ripreso a cantare, ma cambiando totalmente look: niente più ammiccamenti e l’immagine pubblicitaria che velocemente aveva tratto dalla borsetta e mi aveva offerto con una punta di orgoglio, la ritraeva in composti panni da brava ragazza. Ma il particolare più illuminante era l’operazione fatta sul nome: la giovane aveva adottato un nuovo nome d’arte, identico a quello della terapeuta a parte una sola lettera del cognome che nulla toglieva all’assonanza.
E’ evidente che, in questo caso, l’intervento delle immagini fotografiche, più che essere, come nella situazione classica dell’impiego di questa tecnica, un recupero di frammenti mnesici da utilizzare in seduta come induttore associativo, è piuttosto una testimonianza.
Una rara testimonianza dell’espressione del processo di identificazione che aveva consentito all’IO della paziente di interiorizzare alcuni elementi della relazione stabilita con la terapeuta. Se consideriamo che tutto si era svolto in tre incontri mediati dall’istituzione il processo può essere ritenuto particolarmente stupefacente e il supporto alle parti sane aveva favorito lo stabilirsi di relazioni meno sofferte e più aderenti al dato di realtà.
Come scrive Peluffo in Immagine e Fotografia (pag. 61 e segg.) “il nome trasmette l’informazione fisiognomica, come il disegno, la scultura, la fotografia o altre forme di rappresentazione, poiché la libido è investita sull’oggetto, sia esso persona, cosa, parola o situazione che dà vita all’oggetto stesso”....”Il nome, come l’immagine, è il sostituto interiorizzato del rapporto con l’oggetto”. In questo senso l’adozione del nome della terapeuta in sostituzione dell’investimento transferale positivo, opera da supporto all’Io della giovane e l’accompagnava in quegli anni in cui fu possibile questa fortuita e fortunata osservazione.
Ora, per quanto riguarda la nostra formazione, è bene precisare ancora una volta che l’impiego delle foto resta un accorgimento tecnico inserito nell’ambito delle sedute e trova un’utilità talvolta straordinaria, ma sempre ricondotta alle verbalizzazioni e al lavoro associativo.
La somministrazione del materiale fotografico prevede un protocollo semplice, ma preciso: dopo la catalogazione delle fotografie si procede a una prima fase descrittiva e a una seconda associativa.
La prima fase si svolge di solito al tavolo e comprende:
-l’indicazione dei soggetti, il luogo, l’epoca e l’autore della foto.
-la descrizione ad occhio nudo e con l’ausilio di lenti d’ingrandimento progressive
-la descrizione dei settori dell’immagine con particolare riguardo per i volti e per gli aspetti posturali individuali e reciproci rappresentati nella foto.
La seconda fase si svolge come nella seduta classica in posizione poltrona-lettino e l’analizzato lavora secondo la regola fondamentale delle libere associazioni di pensiero.
Bisogna osservare che questa tecnica, che possiamo definire attiva, fa uscire, temporaneamente e parzialmente, l’analista dalla sua posizione di astinenza.
Il materiale evocato non sarà grossolanamente riconducibile al dato percettivo della foto e dei suoi dettagli, ma conterrà gli elementi coinvolti nell’intonazione affettiva di quel momento del lavoro analitico e quindi del transfert.
Tutto questo deve essere tenuto presente quando si usa tale strumento: il setting analitico consente l’analisi del transfert, ma in psicoterapia, specie se in ambito istituzionale, come vado a descrivere, le difficoltà saranno maggiori.
Per le stesse ragioni l’importanza della formazione dello psicoterapeuta non permette l’estensione del trattamento istituzionale a tutto un Servizio. Ecco perchè il numero dei casi arruolati nei lavori istituzionali sarà limitato alla presenza casuale di uno psicoterapeuta formato in micropsicoterapia.
Per quanto riguarda il concetto di “Micropsicoterapia” mi limiterò alle indicazioni di Peluffo che scrive:
“ Micropsicoterapia :
1) un periodo di trattamento preliminare con incontri di due ore.
2) Il trattamento propriamente detto che può essere articolato come segue:
a) tre incontri settimanali di due ore consecutive;
b) due incontri settimanali di tre ore consecutive ;
c) due incontri settimanali di due ore consecutive;
d)un incontro settimanale di tre ore consecutive.
Gli interventi c), d) verranno definiti micropsicoterapia di sostegno. “.
(Per approfondimenti si potrà consultare il suo articolo pubblicato in questa stessa rivista).
Uso delle foto in ambito istituzionale
Negli anni 80, un lavoro di Courtit-Codoni svolto presso l’Università di Besancon illustra il trattamento di pazienti psicotici ospedalizzati secondo quello che oggi chiamiamo “modello integrato”: psicoterapeutico, con l’impiego di tecniche attive e terapia farmacologica. In quell’occasione fu applicata la tecnica dello studio delle fotografie secondo il modello della micropsicoanalisi.
Nel periodo 89-94 ho applicato questo stesso modello presso il Dipartimento di Salute Mentale di Frosinone.
Non si possono tacere le difficoltà che si sono dovute superare per adattare tale metodica al Servizio pubblico, stretto nella morsa del numero soverchiante di richieste, della gravità e cronicità della patologia, del tempo sempre assai limitato. Tuttavia si riuscì a garantire una continuità degli incontri (1-2 per settimana) ed una durata adeguata (30-90 minuti) e i dati preliminari del lavoro, furono pubblicati nel 1992 negli atti del Congresso della SIP Lazio.
Faccio qui riferimento a quell’esperienza perchè si tentò, tra l’altro, di definire dei criteri di arruolamento casi e di protocollo d’intervento:
Furono inclusi, pertanto,:
-soggetti che, nel corso dei primi incontri, avevano fatto spontaneo riferimento a materiale fotografico indipendentemente dall’orientamento diagnostico;
-soggetti che avevano già effettuato trattamenti psicoterapeutici e che presentavano una ripresa della sintomatologia;
-soggetti in fase di resistenza;
-situazioni borderline o psicosi emergenti;
-casi in cui il materiale evocativo è scarso e la prepotenza dell’immagine può rappresentare un aggancio percettivo al dato di realtà.
La questione della diagnosi può costituire una limitazione di questo lavoro dal punto di vista dei criteri comunemente condivisi.
Il Prof. Francesco Galli, nel suo intervento al Convegno nazionale della SIPPM (Biella, 21-23 maggio 2004, atti in corso di pubblicazione) ha affrontato anche la questione diagnostica in termini di coerenza nell’analisi dei fattori terapeutici nei principali indirizzi psicoterapeutici non minimizzando le angustie dell’obbligo a una diagnosi condivisa (v. DSM IV) , necessaria, ma non esaustiva. A tale proposito Peluffo scrive che si può tentare un intervento a condizione che “l’anima (psiche) non sia morta”; Cioè che il nucleo coerente di potenzialità di tentativi non abbia esaurito il suo contenuto energetico. Nei casi in cui si mantengano coerenti solo i processi biologici vitali e nulla sostenga più la spinta epistemofilica, le possibilità di intervento psicologico di qualsiasi tipo sono nulle. In altre parole “si può rischiare un intervento psicoterapeutico verso qualcuno che, sia pur in maniera incoordinata e disordinata, produca tentativi, ma non in coloro che sono bloccati in una condizione di stato patologico in cui il principio di inerzia non può essere modificato in alcun modo. Il terapeuta può porsi come catalizzatore dei tentativi del paziente e condurli solo se tali tentativi esistono.”
Credo che quest’insegnamento di rinuncia all’onnipotenza sia anche misura dello stato dell’arte.
Riprendo quindi la griglia a larghe maglie di selezione casi per il lavoro psicoterapeutico nel DSM.
La somministrazione delle foto fu praticata dopo un periodo sufficientemente lungo, tale da consentire una buona familiarizzazione fra il terapeuta e il paziente: questo perchè non andava sottovalutato lo shock emotivo determinato dall’immagine e per prevenire abbandoni, acting out o rotture psicotiche che potevano necessitare anche di ricovero.
Tuttavia attenendosi accuratamente al protocollo e garantendo la regolarità del trattamento, tali rischi furono minimi. D’altro canto non è stato trascurabile il vantaggio di raggiungere, attraverso l’aggancio pre-verbale con l’immagine e la successiva elaborazione verbale per via associativa, la ricostruzione del materiale esistenziale, la mobilizzazione dell’affetto e la sua riattualizzazione nell’ambito della relazione terapeutica.
La scheda sintetizza i dati relativi a questa esperienza
I 7 pazienti che hanno seguito il trattamento hanno raggiunto una buona stabilizzazione rispetto ai sintomi portati al momento dell’accoglienza e migliore compliance con la struttura.
In particolare i due pazienti con diagnosi di psicosi non hanno subito ospedalizzazioni nei 5 anni successivi e, pur avendo presentato nuove crisi, si sono avvalsi del trattamento ambulatoriale avendo raggiunto una buona critica delle loro condizioni.
I dati di quell’esperienza, dunque, permettevano di sostenere che la psicoterapia con lo specifico supporto tecnico dello studio del materiale fotografico secondo la micropsicoanalisi, per quanto applicato su scala ridotta, può consentire anche in istituzione degli assestamenti soddisfacenti e costituire uno strumento agile di intervento.
Di quegli anni quasi pionieristici di lavoro nel Dipartimento di Salute Mentale vorrei illustrare brevemente due casi di psicosi schizofrenica nei quali è stato possibile utilizzare le fotografie nel corso del trattamento.
Il primo è R. giunto all’osservazione del C.S.M. a 33 anni su indicazione del Servizio per Tossicodipendenti ed Alcolisti.
Il momento della rottura psicotica era stato eclatante: perdita del lavoro, sperpero della liquidazione, abbandono della famiglia, ripetuti agiti potenzialmente autolesionistici (incidenti stradali). L’uomo viveva in compagnia di un delirio di influenzamento nel quale le spinte narcisistiche si traducevano in dichiarazioni di onnipotenza: ”io posso controllare tutto il mondo con il mio pensiero e comunicare con altri pianeti...”.
E’ stato necessario un lungo periodo (8-9 mesi) durante il quale il paziente era in trattamento con long-acting e con incontri settimanali di controllo: mentre rientrava la sintomatologia produttiva, il paziente tendeva al ripiegamento e all’isolamento, i contenuti dei colloqui erano scarni, l’affetto praticamente inesistente. L’unico dato a conferma della importanza della relazione terapeutica era l’assoluta precisione e diligenza negli incontri e l’assunzione regolare dei farmaci.
Le foto hanno stimolato la produzione di materiale esistenziale che ha preso il posto del silenzio lasciato dal ritiro dell’ideazione psicotica, lisata dai farmaci. In precedenza, i contenuti erano di questo tipo: “ Io sono un ricercatore ..lavoro sempre. Ho scoperto che, tramite il S.N.C. non mi ammalo più: anche lei lo sa che si può non morire mai!. Sto facendo ricerche sul D.N.A. .. il cervello è in contatto con altri cervelli già alla nascita “; contenuti interessanti, ma inaccessibili al lavoro associativo e, soprattutto, assolutamente scollati dall’affetto.
Di fronte alle immagini, invece, il tono delle sedute era un altro, b en più aderente al dato reale del percetto: “... io non mi accosto a mia sorella perchè c’è mio padre (e qui si esplicita la connotazione edipica spostata sull’unica sorella);.. non vedo bene mio padre e mia madre... qualcosa non va... dietro la persiana c’è la camera da letto...(rifiuta la foto che, dopo varie divagazioni sul tempo, riprende spontaneamente)....non so che dire..... siamo portati ad essere un po’ disgustati.." .
Persino con il plurale maiestatis cercava di guadagnare distanza nell’impatto emotivo determinato dalla foto dove il fantasma della scena primaria, attivato dall’immagine della coppia parentale, gli riproponeva le angosce infantili di fronte alla sessualità genitorale.
Dopo la somministrazione di una foto in cui era ritratto da solo all’età di due anni, il paziente prese atto della sua sofferenza antica e della sua spinta aggressiva ritirandosene con spavento. Il felice ricordo dell’infanzia spensierata si era infranto di fronte alla realtà dell’immagine. Egli ebbe, in quella occasione, una ricaduta con ripresa delle difese psicotiche, ma non sospese gli incontri e superò la crisi, esprimendo anche il desiderio di riprendere il lavoro con le foto.
Accanto ad un’inusuale fluidità associativa, il contenuto delle sedute giunse alla critica dell’esperienza di malattia, a pensieri affettuosi nei confronti dei figli, dei quali non aveva mai parlato, alla ricerca di una sistemazione autonoma e alla ripresa di un lavoro.
Tutti questi elementi deponevano per un notevole miglioramento delle condizioni di quest’uomo, stabile al controllo longitudinale di 5 anni.
© Gioia Marzi
